作者简介
王勤涛，第四军医大学口腔医院教授、主任医师、博士研究生导师，从事口腔医学的临床、教学和科研工作38年。任中华口腔医学会第六届牙周病学专业委员会主任委员，中华医学科技奖、国家自然科学基金等评审专家，《中华口腔医学杂志》《华西口腔医学杂志》《实用口腔医学杂志》《中国口腔医学年鉴》《中国口腔医学继续教育杂志》等编委。致力于牙周组织再生、牙周病与系统性疾病及口腔不同专业病损间相关性的研究与实践。主持完成国家级课题7项、省部级课题3项；发表学术论文200余篇；主编出版著作、教材4部；培养博士、硕士研究生62名。获陕西省科技进步奖一等奖，军队科技进步奖二、三等奖，军队院校育才银奖等。
DOI：10.7518/hxkq.2023.2023274
重度牙周炎患牙拔除或挽救之思考
王勤涛马志伟王津津
（口颌系统重建与再生全国重点实验室，国家口腔疾病临床医学研究中心， 陕西省口腔医学重点实验室，第四军医大学口腔医院牙周病科，西安710032）
摘 要重度牙周炎病损患牙的舍与留是口腔界亘古至今争议热点之一，从不同观点、专业、技术、时间、经济等角度出发考虑则会有不同抉择，尚无统一的共识。本文基于笔者自己的理解、经验、文献复习等，从重度牙周炎病损患牙舍与留的影响因素、舍弃时需考量什么、尽量保存是否可能、怎样发现和预防病损发展等方面提出一些交流看法，旨在引发同行间的更多思考和积累临床循证资料，以利合作与促进口腔健康。
关键词重度牙周炎；拔除；保存；认识
本文来源：华西口腔医学杂志2023年第41卷第6期
牙周炎早已成为当今成年人恒牙丧失的最主要原因；其本质就是在牙周致病菌的长期刺激，以及机体炎症和免疫反应的双重作用下，牙齿支持结构（即牙周组织）逐渐破坏丧失，而且难以自行修复重建的综合结果。
作为人类最常见的慢性感染性口腔疾病，其病理性破坏并非短期形成，而是一个长期累积的过程。临床上每天都能见到大量因重度牙周炎求治的患者，医生常发现治疗效果可能不确切，处于一种是舍还是留的两难境地。这也是为何临床上针对重度牙周炎患牙会有完全不同的治疗建议，因为从不同的医生专业、观察问题的角度、医生诊治经验、医疗及患者条件等，目前均无统一公认的判断标准，多是根据不同个体状况由接诊医师做出选择。本文仅就笔者自己的理解和观点，提出一些关注方面与读者分享。
1什么是重度牙周炎？怎样考量是否存留？
2018年发布的牙周病和植体周病新分类较为细化，将慢性牙周炎进行分期和分级，以利于临床医生判断疾病的可能转归；也就是要依据就诊时所表现出的病情严重程度（现状） 病情管控所需的复杂程度（预后），来综合确定牙周炎的当前组织破坏状况、进展风险、相关危险因素、是否可控、病情或其治疗是否可能对系统健康有负面影响等，并进行风险评估[1-3]。重度牙周炎一般指Ⅲ~Ⅳ期C级的患牙，其表现特点为牙周组织的附着丧失多、牙槽骨量存留少、牙齿的病理性松动度大、常合并有缺牙、咬合功能紊乱等更多的混杂因素，如图1。
▲图 1重度牙周炎（Ⅲ~Ⅳ期C级）▲Fig 1Severe periodontitis (stage Ⅲ~Ⅳ, grade C)
对于重度牙周炎患牙的预后及风险评估，一般需从几个方面多角度来衡量。一是牙周感染的因素是否易于被消除或大幅度降低（包括患者个体系统健康状态的稳定性）；二是实际局部病损状态的破坏程度（尤其是否还足以维持牙齿最基本的功能要求）；三是患牙在整体牙列中的地位（患牙位置、范围、邻牙及其他牙状况等）；四是患牙如需长久维持稳定的难易程度（治疗内容、难度、近远期进展风险、性价比等）[4-7]。
这些对于患牙是拔除还是挽救都至关重要。因为，对于重度牙周炎患牙保存与否并没有简单直接的判断标准，争议包含着多方面不确定性或风险：如病变累及范围（全口广泛多数牙受累，还是局部少数或个别牙受累），病损特点及程度（部位、局部解剖结构环境改变程度、剩余软硬组织量），技术支撑（不同专业出发点、医生技术水平、必需器械设备和修复材料），非医疗因素（费用、口腔卫生意识与措施，不良嗜好，医患双方的认识差异）等；需要综合考量和医患双方理解与配合。
2重度牙周炎患牙无法保存时的考虑
2.1无法保留患牙的判断参考
牙周病预后不佳的患牙一般表现为重度骨吸收（图2）、或伴有Ⅲ度根分叉病变、患牙病理性松动Ⅱ度以上、治疗器械难以达到病变处以有效清除菌斑和牙石，或患者有不良嗜好（如吸烟）、伴有控制不佳的全身健康问题、牙周病易感性高等。
▲图 225牙预后差，并影响邻牙健康和后期修复▲Fig 2Hopeless of tooth 25, endanger adjacent teeth and future restoration
对于不宜或无法保留的患牙应考虑尽早拔除，一是可以彻底消除牙周病灶，避免反复感染，减少对邻牙、局部组织结构甚至全身系统健康的影响；二是可以争取时间尽早恢复必要的咀嚼和美观等基本功能[8-11]；但仅简单地直接拔除患牙、等待创面自然修复的传统方法是否最佳仍引发越来越多的思考和商榷。
2.2尽量保存剩余软硬组织量与质的重要性
既往的...临床观察和动物模型实验均证实，当牙齿缺失后，失去了牙周膜纤维和束状骨的稳定性，局部的牙槽骨量肯定会进一步丧失，在上颌尤其以唇颊侧更为明显；而且牙槽骨表面的黏膜组织也失去了相应支撑，会形成局部解剖形态的凹陷（包括水平向和垂直向），牙槽嵴逐渐低平，角化黏膜相应减少；少数深部解剖病损还可能伴发其他风险（如上颌窦感染、穿孔、下颌神经管刺激等）[12-13]。
因此，目前的研究和临床实践循证均主张为了提高后期修复的质量、便利性、可靠性等，对于预后差考虑拔除的患牙，应在拔牙同期或早期根据评估和预判，进行积极的局部干预，以最大限度保留原牙槽窝（嵴）的高度、宽度，以及周边软组织量（最主要是角化黏膜量）[14-15]；因为此时进行硬组织和软组织的增量或保存都是较为容易的，不增加更多创伤，创面封闭性更好；可以变后期被动修复为主动设计（图3）。
▲图 316牙如拔除后按常规等待创面自然恢复，预期有软硬组织的凹陷性后果风险，给后期缺牙修复带来不便和困难，应给予主动干预▲Fig 3If extracting tooth 16 and waiting for naturally recover as usual, there is a risk of concave consequences in soft and hard tissues, which may cause inconvenience and difficulty in the later restoration, so active intervention should be givenA：拔牙前口内照；B：拔牙前X线片；C：位点保存术后2周口内照；D：位点保存术后4月口内照；E：位点保存术后4月X线片。
3重度牙周炎患牙尽量挽救的保存治疗
2018年发布的牙周病和植体周病新分类从临床实用角度提出了牙周组织“健康”的4种状态概念，第三、四种均为牙周组织量有减少但处于稳定或可控状态[16-17]；这说明当今学术界对于怎样理解“健康”有了新的认识，即对于牙周炎病损丧失的组织不可能得到组织结构的完全修复；但在相对稳定或可控的临床条件下，部分恢复牙周组织结构和基本功能才是更可求、更实际的临床效果。
3.1挽救性牙周治疗也应遵循的基本原则
任何牙周治疗的首要目标都是尽可能去除致病诱因，最关键的是要做到良好的菌斑控制，降低炎症反应程度，在此基础上，才能谈是否可能尝试进行各种牙周再生治疗，以期恢复部分解剖结构和生理功能[18]。
关于牙周再生治疗已属临床常规，在条件允许时应积极实施；对于一、二、三壁骨下袋的病损，均可获得不同程度的疗效；除了常规应用植骨材料和屏障膜外，还可以配合活性生长因子选择性促进牙周不同组织成分的再生性修复。这方面研究很多，以Cortellini和Tonetti教授为代表的团队发表了对重度牙周炎缺损不同方式再生治疗的系列研究。对175例重度牙周炎患者[至少一处深骨下袋缺损和严重牙周附着丧失，平均临床附着丧失（clinical attachment loss，CAL）10.7 mm，牙周探诊深度（probing depth，PD）8.7 mm，骨下缺损6.6 mm]，进行引导组织再生（guided tissue regeneration，GTR）等牙周再生治疗，术后2年复查显示疗效显著，平均牙周附着增加4.6 mm，患牙保存率>96%，术后15年复查显示92%患牙的牙周附着均保持增加[19]。对50例患者的传统诊断为无希望牙周炎患牙（骨吸收达根尖甚至根尖下方），进行牙周再生保存治疗或拔除后传统固定修复的对比研究，发现牙周治疗可以改善因骨下袋而致重度牙周附着丧失达根尖的牙周无望牙的预后；25颗牙经再生保存治疗后，23颗牙术后1年即有显著的临床改善，从预后无望状态变为可维持状态，而且这种状况保持5年稳定[20]。他们还尤其重视对一些局部个别牙的角形骨缺损的微创性治疗，提出了一些建设性意见，如微创外科技术（minimally invasive surgical technique，MIST）中尽量保存龈乳头瓣的简化龈乳头保留瓣（simplified papilla preservation flap，SPPF）技术、改良龈乳头保留瓣技术（modified papilla preservation te-chnique，MPPT）、单侧翻瓣技术、双层缝合技术、联合釉基质衍生物（enamel matrix derivative，EM-D）应用等[21]。
笔者也在保存重度牙周炎患牙方面努力尝试，下面这个年轻患者的左侧上颌尖牙病损严重，但该牙的存留对于整体咬合功能和面形均有较大影响，在征得患者知情同意后，实施了再生性手术治疗，不仅保存住患牙，也为后期软组织美学修复创造了机会和更可靠的条件（图4）。
▲图 423牙唇侧及邻面重度骨吸收及附着丧失，行植骨联合GTR术保存治疗▲Fig 4Severe bone resorption and attachment loss on the labial and adjacent surfaces of tooth 23, which was preserved by bone grafting combined with GTR techniqueA：术前口内照；B：术前X线片；C：术中骨缺损；D：植骨；E：覆盖胶原膜；F：术后3个月口内照；G：术后3个月X线片。
3.2关于重度牙周炎患牙的功能重建治疗
Ⅲ~Ⅳ期的重度牙周炎病情严重，常伴有牙齿缺失、牙槽嵴缺损、需要多学科复杂治疗以功能重建。因此，医患沟通至关重要。2022年欧洲牙周病学会（European Federation of Periodontology，EFP）对各期牙周炎治疗推荐S3级临床指南，加强循证医学概念对治疗决策的指导，尽可能保留天然牙，实施规范性的牙周梯级治疗的基础上（控制危险因素、去除病因、手术、维护等），根据患者个体需要进行及时必要的修复或正畸治疗，即在提高临床疗效的同时还应注意改善患者生活质量[22-23]。
4怎样发现和预防性解决可能造成临床困难的重度病损
牙周病的突出特征是形成以牙周袋为代表的深在隐蔽病灶，但往往因为临床症状不明显而错失了早期干预的良好时机。龈下刮治、光动力、激光等疗法能有效地降低炎症表现和减少牙周袋深度，但对于已经发生严重骨破坏或骨解剖结构改变、伴有牙体组织发育缺陷等的患者（图5、6），单纯非手术治疗可能就显得不足以解决所有问题，常需要进一步的牙周手术治疗以消除或修正解剖形态以减少隐患。
▲图 5颊侧形成的厚扶壁骨突▲Fig 5Buccal thick buttress bone processes formed
▲图 6下颌第一磨牙釉突和根柱缺乏▲Fig 6Enamel projection and lack of root column in the first mandibular molar
5怎样认识牙周病患牙的拔与留
包括牙周病患牙在内的各种天然牙病损，临床决断时的保存或拔除是口腔界亘古至今的焦点话题之一，没有简单或绝对的标准，而且随着义齿修复技术的发展进步，还在引发更多的争议。
需要强调指出的是，保存或拔除重度牙周炎患牙的决定必定会影响后期干预的措施，而这些措施在临床实践中甚至会有矛盾。所以，需要和患者充分沟通后，审慎地做出保存或拔除的决断；一旦做出决定之后，应该坚定地执行，避免反复变动，才可能达到预期的治疗目标。
本文仅是根据笔者的理解、经验、文献复习提出一些交流看法，希望引出更多医生的思考和提供更多的临床循证资料。总之，重度牙周病患牙是否存留仍然见仁见智，需要根据患者的身体状况、依从性、局部解剖条件，医生的临床经验积累，新材料新技术的应用，系列治疗和多学科合作等去共同努力，才可能实现更多天然牙的延长功能性使用；当然还需要考量时间、经济成本等非医疗因素；所以尤其需要医患双方的相互理解、配合与鼓励支持。但共性的要求是，无论天然牙还是修复体，均需要牙周维护治疗的跟进，这方面的重要性再怎样强调都不过分。
利益冲突声明
作者声明本文无利益冲突。
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